Kranken- und Pflegeversicherung

Pflegeversichert sind alle krankenversicherten Bürgerinnen und Bürger. Als Pflichtmitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist man automatisch auch Mitglied der Pflegekasse dieser Krankenkasse.

Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen, in der Regel bei der bestehenden Krankenversicherung.

Freiwillig Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse haben die Wahl zwischen gesetzlicher oder privater Pflegeversicherung.

Zur Finanzierung Ihrer Pflegeversicherung müssen Sie Pflichtbeiträge leisten; die Beiträge wurden zuletzt am 1. Juli 2008 erhöht:

• Erwerbstätige mit Kindern: Sie zahlen 1,95 % Ihres Bruttogehaltes. Ihr Arbeitgeber trägt davon die Hälfte. Die Beiträge werden direkt vom Arbeitgeber an die Pflegeversicherung abgeführt.
• Erwerbstätige ohne Kinder: Kinderlose Mitglieder ab dem 23. Lebensjahr zahlen einen erhöhten Beitragssatz von 2,20 %. Der Arbeitgeberanteil beträgt weiterhin nur 0,975 %.
• Kinder und Ehegatten deren Einkommen unter der Grenze von 365 Euro/Monat bzw. 400 Euro bei geringfügig Beschäftigten liegt, sind im Rahmen der Familiensicherung beitragsfrei mitversichert.
• Rentner leisten einen Beitrag in Höhe von 1,95 % der Bruttorente. Kinderlose Rentner, die nach dem 1. Januar 1940 geboren sind, zahlen ebenfalls den erhöhten Beitragssatz von 2,20 %. Die Beiträge werden allerdings nur bis zur monatlichen Beitragsbemessungsgrenze von 3.712,50 Euro (2011) berechnet.

Die private Pflegeversicherung kalkuliert ihre Beiträge individuell, nach Alter und Gesundheit des Versicherten; auch hier wurden die Beiträge am 1. Juli 2008 erhöht.

Pflegebedürftig sind nach der Definition des Gesetzes Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens dauerhaft oder voraussichtlich für mindestens 6 Monate in erheblichem oder höherem Maße auf Hilfe angewiesen sind.

Beispiele: Lähmungen, Arthrosen, erhebliche Seh- oder Hörstörungen, seelische Erkrankungen, insbesondere Demenz und viele mehr.

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstreckt sich auf vier Bereiche.

• Körperpflege
• Ernährung
• Mobilität
• Hauswirtschaftliche Versorgung

Lesen Sie weiter, wie Sie Pflegeleistungen beantragen können.

Ein Pflegebedürftiger, der Leistungen der Pflegeversicherung beziehen möchte, muss einen formlosen Antrag bei seiner Pflegekasse stellen. Die Pflegekassen befinden sich bei den jeweiligen Krankenkassen. Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und in welche Pflegestufe man eingestuft wird, entscheidet dann die Pflegekasse. Sie stützt sich dabei wesentlich auf die Begutachtung, die sie vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) vornehmen lässt.

Wesentlicher Bestandteil der Begutachtung ist eine Untersuchung des Pflegebedürftigen in dessen Wohnbereich (zu Hause oder im Pflegeheim). Ausgewertet werden u. a. aber auch Informationen der behandelnden Ärzte, Berichte von Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen.

Die Pflegekasse teilt dem Versicherten innerhalb von fünf Wochen mit, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt sowie die Pflegestufe. Gegen die Entscheidung der Pflegekasse kann Widerspruch eingelegt werden.

Die Pflegeversicherung gewährt Ansprüche für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung. Die Pflege muss die Beaufsichtigung, Unterstützung oder vollständige Übernahme folgender Tätigkeiten umfassen:

• Grundpflege
  Dazu zählen Körperpflege, Ernährung und Mobilität
• Körperpflege
  Hierzu gehören Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Rasieren, Kämmen und Hilfe bei der Darm- und Blasenentleerung
• Ernährung
  Mundgerechte Zubereitung sowie die Aufnahme der Nahrung. Unter Zubereitung ist dabei nicht das Kochen gemeint, sondern das Kleinschneiden der Speisen.
• Mobilität
  Diese umfasst das Aufstehen und Zubettgehen (auch Umlagern im Bett), An- und Auskleiden, Stehen, Gehen, Treppensteigen sowie Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (Einschränkung: gilt nur für Arzt- und Therapeutenbesuche, nicht jedoch für Spaziergänge)
• Hauswirtschaftliche Versorgung
  Hierzu zählen Einkaufen, Kochen, Spülen, Waschen der Wäsche und Kleidung sowie Beheizen und Reinigen der Wohnung.

Je nach Hilfebedarf (Umfang und Häufigkeit) werden die pflegebedürftigen Personen einer von drei Pflegestufen zugeordnet:

• Pflegebedürftige der Pflegestufe I sind erheblich pflegebedürftig:
  • Sie benötigen mindestens einmal am Tag Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren der genannten Bereiche und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
  • Der Zeitaufwand, der wöchentlich im Tagesdurchschnitt für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht wird, muss mindestens 90 Minuten betragen. Dabei müssen auf die Grundpflege mindestens 45 Minuten entfallen.
• Pflegebedürftige der Pflegestufe II sind schwer pflegebedürftig:
  • Sie benötigen mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Hilfebedarf muss mindestens drei Stunden betragen, wobei mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen.
• Pflegebedürftige der Pflegestufe III sind schwerst pflegebedürftig:
  • Sie benötigen täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
  • Der Zeitbedarf für diese Leistungen muss mindestens fünf Stunden betragen, wovon auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen müssen.
  Für Schwerstpflegebedürftige gibt es darüber hinaus eine „Härtefallregelung”, die greift, wenn der Pflegebedarf der Stufe III deutlich überschritten wird, so wird bei Alzheimer-Patienten ein Zuschlag gezahlt.

Welcher der drei Stufen pflegebedürftige Kinder zugeordnet werden, richtet sich danach, wie viel zusätzliche Hilfe sie gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind benötigen.

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich nach der Pflegestufe und danach, ob jemand ambulant oder stationär gepflegt werden muss. Dabei gelten zwei Grundsätze:

• „Prävention (Vorsorge) und Rehabilitation (alle Maßnahmen, die helfen, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern) gehen vor Pflege” und
• „ambulante Pflege vor stationärer Pflege”

In der gesetzlichen Pflegeversicherung steht dem Pflegebedürftigen ein Wahlrecht zu und zwar zwischen:

• Sachleistungen (Pflegeeinsätze durch gelernte Kräfte)
• Geldleistungen (Pflegegeld, mit denen der Pflegebedürftige die erforderliche Pflege in geeigneter Weise selbst sicherstellt, durch Angehörige)

Auch eine Kombination von Sach- und Geldleistungen ist möglich.

In der privaten Pflege-Pflichtversicherung gibt es keine Sachleistungen, sondern nur Geldleistungen. An Stelle der Sachleistungen werden nachgewiesene Kosten in gleicher Höhe erstattet.

In besonderen Härtefällen in der Pflegestufe III können Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918 Euro monatlich erstattet werden.

Werden Pflegebedürftige mit erheblichem Betreuungsbedarf (Demenz-Patienten) zu Hause betreut, kann ein zusätzlicher Anspruch von maximal 2.400 Euro im Jahr geltend gemacht werden.

Wenn eine vollstationäre Pflege erforderlich ist, zahlt die Pflegeversicherung für die Aufwendungen der Grundpflege, der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung und zwar für Pflegebedürftige der:

• Stufe I: 1.023 Euro
• Stufe II: 1.279 Euro
• Stufe III: 1.510 Euro (ab 2012: 1.550 Euro)

Bei einer Einstufung als Härtefall werden bis zu 1.825 Euro (ab 2012: 1.918 Euro) monatlich gezahlt.

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung soll der Versicherte – wie auch bei der häuslichen Pflege – nach dem Willen des Gesetzgebers selbst tragen.

Wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, besteht die Möglichkeit, den Pflegebedürftigen teilstationär in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege zu betreuen oder, falls dies nicht ausreicht, ihn in eine Kurzzeit-Pflegeeinrichtung aufzunehmen.

In diesen Fällen übernimmt die Pflegeversicherung die Aufwendungen für Grundpflege, soziale Betreuung und Behandlungspflege monatlich bis zu maximal:

• Pflegestufe I: 440 Euro (ab 2012: 450 Euro)
• Pflegestufe II: 1.040 Euro (ab 2012: 1.100 Euro)
• Pflegestufe III:1.510 Euro (ab 2012: 1.550 Euro)

Der Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer stationären Einrichtung (z. B. bei Krisensituationen, in denen häusliche oder teilstationäre Pflege nicht mehr reicht) ist auf insgesamt 4 Wochen im Kalenderjahr begrenzt, maximal werden 1.510 Euro (ab 2012: 1.550 Euro) erstattet.

Wer sich dafür entscheidet, die private Pflege für einen pflegebedürftigen Menschen zu übernehmen, übernimmt eine große Verantwortung – er muss in der Regel täglich und zuverlässig da sein. Aber auch Pflegepersonen können krank werden und benötigen Urlaub.

Für diese Fälle hat die Pflegeperson Anspruch auf Verhinderungspflege für max. vier Wochen im Jahr. Alternativ kommt auch eine zeitlich befristete stationäre Pflege (Kurzzeitpflege) in Betracht.

Die Verhinderungspflege kann durch Pflegepersonen sichergestellt werden, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. Die Pflegekasse bezahlt dann je nach Pflegestufe 225 Euro (ab 2012: 235 Euro), 430 Euro (ab 2012: 440 Euro) oder 685 Euro (ab 2012: 700 Euro). Darüber hinaus können von den Pflegekassen auch nachgewiesene Mehraufwendungen der Pflegeperson wie Fahrtkosten, Telefonkosten und Verdienstausfall übernommen werden. Die Kosten dürfen dabei insgesamt 1.510 Euro (ab 2012: 1.550 Euro) für 28 Tage nicht überschreiten.

Übernehmen professionelle Pflegedienste die Verhinderungspflege, zahlen die Pflegekassen auf Nachweis bis 1.510 Euro (ab 2012: 1.550 Euro).

Unter dem Begriff „Pflegehilfsmittel“ sind alle Artikel und Produkte zusammengefasst, mit deren Hilfe eine Erleichterung der Pflege, eine Linderung der Beschwerden oder eine selbständigere Lebensführung ermöglicht werden kann. Dabei werden unterschieden:

• Technische Hilfsmittel
• Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

Technische Hilfsmittel sind Pflegebetten, Rollstühle, Badewannenlifter, etc. Diese Hilfsmittel müssen bei der Pflegekasse beantragt werden und werden dem Hilfebedürftigen vorrangig leihweise überlassen, wobei eine Zuzahlung nicht anfällt. Ansonsten ist ein Eigenanteil von 10 Prozent, maximal 25 Euro zu tragen.

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel können nur einmal benutzt werden; hierzu zählen Einmalhandschuhe, Windeln, Krankenunterlagen.

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel werden nur bis zu einem monatlichen Höchstbetrag von 31 Euro erstattet.

Hinweis: Die Hilfsmittel müssen in den Verzeichnissen der Pflegeversicherung aufgeführt sein. Sie sollten vor Beschaffung von Pflegehilfsmitteln eine Kostenübernahmeerklärung der Pflegekasse einholen. Eine nachträgliche Erstattung der Kosten ist häufig problematisch.

Gelegentlich sind bei der dauerhaften Betreuung eines Pflegebedürftigen in der eigenen Wohnung bauliche Veränderungen notwendig, insbesondere im Bad- und Toilettenbereich. Die Zahlung von finanziellen Zuschüssen der Pflegekasse ist möglich, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt werden kann. Unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit vom Einkommen des Pflegebedürftigen, sind die Zuschüsse je Maßnahme unabhängig von der Pflegestufe auf 2.557 Euro begrenzt.

Nichtgewerbliche Pflegepersonen, Angehörige, die einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegen, werden jetzt stärker unterstützt und auch sozial abgesichert. Sie erhalten einen Beitrag zur Rentenversicherung, deren Höhe vom Grad der Pflegebedürftigkeit abhängt und zwischen ca. 100 bis 400 Euro monatlich liegt. Außerdem sind Pflegepersonen unfallversichert.

Konflikte von Pflegebedürftigen bzw. Pflegepersonen mit den Pflegekassen sind nicht selten. Dreht sich mit den gesetzlichen Kassen der Streit oft um die Pflegestufe, ist es bei den privaten eher die Bewilligung von Leistungen wie Pflegebetten und Elektrorollstühle für Schwerstkranke.

• Sind Sie Mitglied der sozialen Pflegeversicherung, wenden Sie sich zunächst an Ihre Pflegekasse, um sich informieren und beraten zu lassen.

  Erheben Sie gegen Bescheide, mit denen Sie nicht einverstanden sind, auf jeden Fall fristgerecht Widerspruch. Sie können diesen auch später begründen oder ggf. wieder zurückziehen.

  Bei strittigen Fällen können Sie eine kostenlose Klage beim Sozialgericht einreichen.

• Wenn Sie privat pflegeversichert sind, können Sie sich von Ihrer Pflegekasse beraten lassen oder an den „Verband der privaten Krankenversicherung e. V.“ wenden:

  Verband der privaten Krankenversicherung e. V.
  Postfach 511040
  50946 Köln
  Tel.: 0221-9987-0
  Fax: 0221-9987-3950
  e-Mail: info@pkv.de
  www.pkv.de

  Bei strittigen Fällen müssen Sie eine zivilrechtliche Klage einreichen.

Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung entlasten Pflegebedürftige und Angehörige spürbar. Die Versicherung bietet jedoch keinen umfassenden Schutz.

Denken Sie an die hohen Kosten einer dauerhaften Heimpflege. Häufig decken Rente und die Leistungen der Pflegeversicherung diese nicht ab. Prüfen Sie, ob Sie sich durch Abschluss einer privaten Pflege-Zusatzversicherung ergänzend absichern möchten.

Informationen und Beratung dazu erhalten Sie bspw. bei der „Stiftung Warentest“ oder den Verbraucherzentralen.

• Internet:
  www.bmg.bund.de: Bundesministerium für Gesundheit. Eingehende Informationen mit der Möglichkeit zum Download von Broschüren und Gesetzestexten.
• Die gesetzlichen Pflegekassen bei den Krankenkassen halten für die Versicherten bzw. die Pflegenden ein umfangreiches Beratungsangebot bereit, das von Info-Broschüren zum Thema „Pflege” bis hin zur individuellen technischen Beratung in Fragen der Wohnungsanpassung reicht.
• Informationen der Verbraucherzentrale NRW
  Verschiedene Ratgeber werden zur Bestellung im Internet unter www.vz-nrw.de angeboten.
  Unter der Telefonnummer 0900-1897969 (Kosten 1,86 Euro/Minute aus dem Festnetz) Montag bis Freitag von 9 - 17 Uhr. Eine Spezialberatung für das Gesundheitswesen wird Dienstag von 10 - 12 Uhr angeboten (Tel.: 0900-1897964).