Gesundheitsreform

Die Gesundheitsreform 2007 führt erstmals eine allgemeine Krankenversicherungspflicht und auch das Recht auf Versicherung ein; diese Regelung trat zum 1. Januar 2009 in Kraft.

Damit wird jeder Bundesbürger im Krankheitsfalle abgesichert. Auch wer seinen Versicherungsschutz verloren hat, wird wieder in sein letztes Versicherungsverhältnis – gesetzlich oder privat – aufgenommen.

Die gesetzlichen Krankenkassen können nunmehr ihren Mitgliedern verschiedene Wahltarife anbieten. Der Wettbewerb unter den Krankenkassen soll damit gestärkt und den GKV-Versicherten mehr Eigenverantwortung eingeräumt werden. Für alle Wahltarife gilt eine Mindestbindungsfrist von drei Jahren.

Als Wahltarife werden z.B. angeboten:

• Hausarzttarif
• Selbstbehalttarif
• Kostenerstattungstarif

Beim Hausarzttarif kann sich der Patient in ein sog. Hausarztmodell einschreiben und muss dann im Krankheitsfalle zuerst seinen Hausarzt aufsuchen. Dafür gibt es Boni, z.B. Befreiung von Praxisgebühren/Zuzahlungen.

Der Selbstbehalttarif sieht eine Eigenbeteiligung des Patienten bis zu einer vereinbarten Höhe vor. Im Gegenzug erhält der Versicherte am Jahresende eine Beitragsrückerstattung.

Beim Kostenerstattungstarif erhält der Patient für seine Behandlungskosten eine Rechnung, begleicht diese selbst und rechnet danach mit seiner Krankenkasse ab. Je nach Tarif entsprechen die Leistungen denen der PKV; allerdings muss der Versicherte eine Prämie zusätzlich zum monatlichen Beitragssatz entrichten.

Mit dem Gesundheitsfonds, der zum 1. Januar 2009 eingeführt wurde, werden alle Mitglieder der GKV einen einheitlichen Beitragssatz bezahlen, so wie bereits in den anderen gesetzlichen Versicherungen, z.B. Rente. Die Beiträge sind weiterhin einkommensabhängig. Die verschiedenen Krankenkassen bleiben erhalten.

Der allgemeine Beitragssatz kann von der Bundesregierung jährlich dem Bedarf der Krankenkassen angepasst, d. h. erhöht oder gesenkt werden.

Kommt eine Krankenkasse mit den zugewiesenen Geldern nicht aus, erhebt sie einen Zusatzbeitrag, der jedoch 1 Prozent des Einkommens nicht überschreiten darf; alternativ auch bis zu 8 EUR monatlich ohne Einkommensprüfung. Bei Erhebung eines Zusatzbeitrages kann der Versicherte seine Krankenkasse sofort wechseln.

Krankenkassen, die Überschüsse erzielen, können ihren Versicherten eine Prämie auszahlen.

Am 1. Januar 2009 ist der neue Gesundheitsfonds gestartet; damit wurde gleichzeitig ein einheitlicher Beitragssatz für alle GKV-Versicherten eingeführt. Die verschiedenen Krankenkassen ziehen weiterhin die Beiträge ein, führen diese jedoch an den Gesundheitsfonds ab. Die Krankenkassen erhalten dann wiederum für jeden Versicherten eine pauschale Summe zurück.

Gleichzeitig wurde der so genannte Risikostrukturausgleich geändert. Alter und Geschlecht, kostenfrei mitversicherte Familienmitglieder und Schwersterkrankungen führen zu unterschiedlichen Kostenbelastungen der einzelnen Krankenkassen, die damit ausgeglichen werden.

Seit 2008 stützt der Bund den Gesundheitsfonds durch Zuschüsse, um den Beitragssatz zu stabilisieren. 2008 beträgt der Zuschuss 2,5 Milliarden EUR, steigt dann jährlich um weitere 1,5 Milliarden EUR auf insgesamt 16 Milliarden EUR.

Für chronisch kranke Menschen ist die Belastungsgrenze für Zuzahlungen auf 1 Prozent des Jahreseinkommens reduziert. Als chronisch krank gilt, wer mindestens einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Erkrankung benötigt und durchführt und eines der folgenden Kriterien erfüllt:

• Pflegestufe 2 oder 3
• Grad der Behinderung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent
• Eine kontinuierliche medizinische Versorgung benötigt wird, um eine Verschlimmerung, eine Beeinträchtigung der Lebensqualität oder eine Verminderung der Lebenserwartung zu verhindern

Für die Aufrechterhaltung der reduzierten Belastungsgrenze fordert die Gesundheitsreform allerdings ein so genanntes therapiegerechtes Verhalten, das z.B. bei Teilnahme an einem Disease-Management-Programm (DMP) gegeben ist. Von jungen Versicherten wird gefordert, dass sie die empfohlenen Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen regelmäßig durchführen, um später ggf. die Chroniker-Regelung in Anspruch nehmen zu können.

Innovative aber auch kostenträchtige Medikamente – z.B. bei Krebs oder AIDS – werden weiterhin von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Für eine ärztliche Verordnung einiger spezieller Medikamente ist jedoch die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung erforderlich.

Generell werden Medikamente und Ihre Verordnung zu Lasten der GKV zukünftig an ihrem Kosten-Nutzen-Verhältnis gemessen.

Die Zuzahlungen für Arzneimittel bleiben unverändert. Die Krankenkassen können jedoch Rabattverträge mit den Arzneimittelherstellern abschließen. Prinzipiell entscheidet jedoch unverändert Ihr Arzt über Ihre Medikamente. Denn er kann mit einem Kreuz auf Ihrem Kassenrezept ausschließen, dass in einer Apotheke das von ihm verordnete Arzneimittel gegen ein wirkstoffgleiches anderes Arzneimittel ausgetauscht werden kann.

GKV-Versicherte, die im Krankheitsfalle eine so genannte optimierte Versorgung – strukturierte Behandlungsprogramme oder Disease-Management-Programme – wählen, sollen von ihren Krankenkassen, auch finanziell, besser gestellt werden. Gleiches gilt für Patienten, die an einem Hausarztmodell teilnehmen.

Strukturierte Behandlungsprogramme sollen den Ablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern. Die Patienten werden geschult; Hausärzte, Fachärzte und Kliniken arbeiten eng zusammen.

Strukturierte Behandlungsprogramme werden z.B. für Diabetes mellitus Typ I und Typ II, koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung und weitere chronische Erkrankungen angeboten.

Beim Hausarztmodell sucht der Patient im Krankheitsfalle immer zuerst seinen gewählten Hausarzt auf, der gezielt überweist und die gesamte Behandlung koordiniert.

Vorsorge und Früherkennung sollen die Eigenverantwortung der Patienten fördern. Werden die angebotenen Möglichkeiten nicht regelmäßig wahrgenommen, drohen finanzielle Einbußen, vgl. z.B. Chroniker-Regelung.

Alle von der STIKO (Ständige Impfkommission) empfohlenen Impfungen wurden in den Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen und sind damit kostenfrei.

Bei einer selbstverschuldeten Behandlungsbedürftigkeit wird der Patient zukünftig in stärkerem Umfang von seiner Krankenkasse in Regress genommen. Dies ist z.B. der Fall bei Komplikationen durch Schönheitsoperationen, Piercing oder Tätowierungen.

Die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung im Krankenhaus wurden erweitert. Dies gilt vorrangig für Erkrankungen, die selten oder besonders schwer sind, z.B. Krebs, AIDS, Mukoviszidose. Krankenkassen und Krankenhäuser schließen hierzu gesonderte Verträge ab.

Das Recht auf Rehabilitationsmaßnahmen wird gestärkt. So werden gleichermaßen ambulante wie stationäre Reha-Maßnahmen jetzt von den Krankenkassen übernommen.

Insbesondere älteren Patienten soll damit ermöglicht werden, möglichst rasch wieder ihren Alltag selbstständig zu gestalten und Pflegebedürftigkeit verhindert werden.

Auch Mutter/Vater-Kind-Kuren werden von den Krankenkassen bezahlt.

Wechsel- und Tarifänderungsmöglichkeiten für privat Krankenversicherte werden erleichtert.

Die privaten Krankenversicherungen müssen seit dem 1. Januar 2009 einen so genannten Basistarif anbieten, der den bisherigen Standardtarif ablöst. Die Leistungen des Basistarifs entsprechen denen der GKV. Die Monatsprämien richten sich nach Alter und Geschlecht, dürfen jedoch den Höchstbeitrag der GKV (zurzeit etwa 500 EUR) nicht überschreiten. Die Versicherungsunternehmen müssen jeden Patienten zu diesem Basistarif aufnehmen und dürfen weder Risikozuschläge erheben noch Risiken ausschließen.

PKV-Versicherte ab dem 55. Lebensjahr können weiterhin in den Basistarif wechseln, nach dem Stichtag allerdings nur innerhalb ihres Versicherungsunternehmens.

Ein Wechsel von der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung ist nunmehr erst möglich, wenn das Einkommen mindestens drei Jahre hintereinander die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt 2009 bei 48.600 EUR bzw. im Monat bei 4.050 EUR.